附件5

民事裁定書（上級人民法院依報請同意提級管轄用）

××××人民法院

民事裁定書

（××××）……民轄……號

原告：×××，……。

……

被告：×××，……。

……

（以上寫明當事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息）

原告×××與被告×××（寫明案由）一案，××××人民法院于×××年××月××日立案。

×××訴稱，……（概述原告的訴訟請求、事實和理由）。

××××人民法院經審查認為，……（寫明報請提級管轄的理由）。

本院認為，……（寫明提級管轄的理由和分析意見）。

依照《中華人民共和國民事訴訟法》第三十九條的規定，裁定如下：

本案由本院審理。

本裁定一經作出即生效。

審 判 長×××

審 判 員×××

審 判 員×××

××××年××月××日

（院印）

法 官 助 理×××

書記員×××

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