本條款并不是單指的腎臟損傷，而是包括泌尿系統(tǒng)所有的器官損傷導(dǎo)致的急性腎功能障礙。這種急性腎功能障礙在損傷后確實(shí)表現(xiàn)得十分兇險(xiǎn)，但是在有效的搶救后恢復(fù)完好，不留任何后遺癥，也就是本條款中所規(guī)定的“可恢復(fù)”。本條款的鑒定時(shí)間不能太早，如果是傷后(中毒性)一過(guò)性急性腎功能障礙也可以適用本條款鑒定，但是一定要有臨床上的確切診斷，并能確診為急性功能障礙。例如急性大失血所導(dǎo)致的急性腎功能障礙，經(jīng)過(guò)輸血后就完全消失的，原則上可以用本條款鑒定。對(duì)于失血性休克的，可以用其他專(zhuān)用條款鑒定。本條款的損傷鑒定時(shí)間，原則上要掌握傷后持續(xù)一周以上的急性腎功能障礙。

　　一、急性腎功能障礙根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為三期

　　1.少尿期：表現(xiàn)為尿量突然減少，24小時(shí)尿量少于400ml。此期間易出現(xiàn)高血鉀癥、水中毒、低鈉血癥、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、心力衰竭等。

　　2.多尿期：病人若能堅(jiān)持安全地度過(guò)少尿期后，則尿量可突然或者逐日增加，當(dāng)超過(guò)1500ml/日即正式進(jìn)入多尿期。在此期間易出現(xiàn)脫水、低血鉀癥、低鈉血癥等。

　　3.恢復(fù)期：經(jīng)過(guò)多尿期后，尿量逐漸恢復(fù)正常，此時(shí)血尿素氮已不高，但腎小管功能仍未恢復(fù)，尿比重尚在0. 020以下，需經(jīng)數(shù)月始能恢復(fù)到正常。但也有極少數(shù)的病例因腎缺血嚴(yán)重或者時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致留下永久性的腎功能損害。

　　急性腎功能障礙的臨床表現(xiàn)并不需要三期都具備，但是少尿期是一定要具備的，多尿期及恢復(fù)期可以沒(méi)有明顯的表現(xiàn)。原則上要具備急性腎功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以在鑒定本條款的時(shí)候一定要慎重，不能無(wú)限擴(kuò)大化。

　　二、臨床診斷

　　(一)診斷原則

　　根據(jù)短期內(nèi)大量化學(xué)物質(zhì)的服用或接觸史、典型的急性腎臟損傷臨床表現(xiàn)、有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及證據(jù)調(diào)查，排除其他病因所致的類(lèi)似疾病，方可診斷。

　　(二)臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　1.輕度中毒性腎功能障礙。凡具備下列任何二項(xiàng)表現(xiàn)者：

　　(1)尿蛋白持續(xù)陽(yáng)性;

　　(2)醬油色尿，化驗(yàn)顯示潛血試驗(yàn)陽(yáng)性;

　　(3)血尿，化驗(yàn)顯示尿中有多量紅細(xì)胞;

　　(4)尿中查見(jiàn)大量管型，或白細(xì)胞，或多量腎小管上皮細(xì)胞;

　　(5)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)持續(xù)<80ml/min。

　　2.中度中毒性腎功能障礙。凡具備下列任何二項(xiàng)表現(xiàn)者：

　　(1)尿量持續(xù)<400ml/24h;

　　(2)尿比重持續(xù)<1.012，或尿滲透壓(Uosm)持續(xù)<350mOsm/kgH20;

　　(3)尿鈉(UNa)持續(xù)>40mmol/L，或?yàn)V過(guò)鈉排泄率(FENa)持續(xù)>2010;

　　(4) GFR持續(xù)<50ml/min;

　　(5)血尿素氮(BUN)持續(xù)>7.Ommol/L(>20mg/dl)，或每日增高幅度>3. Smmol/L(>lOmg/dL);

　　(6)血肌酐(Pcr)>177umol/L(>2mg/dL)，或每日增高幅度>89umol/L( >lmg/dL)。

　　3.重度中毒性腎功能障礙。凡具備下列任何二項(xiàng)表現(xiàn)者：

　　(1)尿量持續(xù)<200ml/24h;

　　(2) GFR持續(xù)<30ml/min;300

　　(3) BUN持續(xù) > 21mmol/L20mg/dL) ;

　　(4) Pcr持續(xù) > 430umol/L2mg/dL) ;(> 60mg/dL)，或每日增高幅度>7.Ommol/L(> 5mg/dL)，或每日增高幅度>177umol/L(>

　　(5)血鉀(Sk)持續(xù)>6.Ommol/L(>6.OmEq/L);

　　(6)出現(xiàn)尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、精神恍惚、抽搐、昏迷等，甚至有充血性心力衰竭、急性肺水腫、代謝性酸中毒、低鈉血癥、敗血癥等合并癥。

　　(三)臨床鑒別診斷

　　輕度中毒性腎功能障礙應(yīng)注意與泌尿道感染鑒別，除癥狀體征外，尿中查見(jiàn)細(xì)菌常對(duì)感染具有重要的提示作用。

　　在鑒別診斷時(shí)要特別注意的一點(diǎn)是，本條款中所強(qiáng)調(diào)的是急性腎功能障礙“可恢復(fù)”，這是本條款規(guī)定的重點(diǎn)。也就是說(shuō)不能診斷為急性腎功能障礙的，或是臨床治療不能恢復(fù)的，是不能適用本條款鑒定的。因此要注意，凡是慢性的腎功能障礙不能適用本條款。如果急性腎功能障礙能臨床確診，但是經(jīng)過(guò)治療變成慢性腎功能障礙的，也不能適用本條款。

　　三、醫(yī)學(xué)通用標(biāo)準(zhǔn)可用作判斷腎功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)腎功能不全

　　1.腎功能不全尿毒癥期：血尿素氮> 21. 4mmol/L( 60mg/dL)，常伴有酸中毒，出現(xiàn)嚴(yán)重的尿毒癥臨床征象。

　　2.腎功能不全失代償期：內(nèi)生肌酐廓清值低于正常水平的50%，血肌酐水平>177ymol/L (2mg/dL)，血尿素氮增高，其他各項(xiàng)腎功能進(jìn)一步損害而出現(xiàn)一些臨床癥狀，包括疲乏、不安、胃腸道癥狀、搔癢等。

　　3.腎功能不全代償期：內(nèi)生肌酐廓清值降低至正常的50%，血肌酐水平、血尿素氮水平正常，其他腎功能出現(xiàn)減退。

　　(二)腎臟功能指標(biāo)

　　目前最為常用且較靈敏的腎臟功能指標(biāo)主要有：

　　1.尿滲透壓( Uosm)。尿滲透壓或滲透濃度是尿液濃縮程度的觀察指標(biāo)，故可藉以反映腎小管的重吸收能力。尿比重測(cè)定雖然也有此功能，但易受溶質(zhì)性質(zhì)及其分子量大小的影響，如蛋白、糖類(lèi)存在均可使尿比重增加;尿滲透壓則僅與溶質(zhì)微粒的數(shù)量有關(guān)，而與其大小無(wú)關(guān)，故較比重能更準(zhǔn)確地反映腎小管的功能狀況。目前多用冰點(diǎn)滲透壓計(jì)、蒸汽壓滲透壓計(jì)等儀器進(jìn)行測(cè)定，方便快捷，結(jié)果亦較客觀可靠。正常情況下Uosm多>500mOsm/kgH20，若Uosm< 350mOsm/kS;H20，多提示有腎小管功能損害。

　　2.尿鈉( UNa)。腎小管功能正常時(shí)，排出高滲低鈉尿，故正常情況下UNa多不會(huì)超過(guò)20mmol/L;當(dāng)腎小管受損時(shí)，其吸水收鈉功能明顯減退，故排出低滲高鈉尿，此時(shí)UNa多>40mmol/L。因此，尿鈉測(cè)定可反映腎小管的功能狀況，并有助于鑒別腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎小管壞死。

　　3.濾過(guò)鈉排泄率( FENa)。其定義為單位時(shí)間內(nèi)尿中排出鈉的總量占該段時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的總鈉量的百分率。該指標(biāo)不僅包含了尿鈉因素，而且還含有血鈉、血肌酐、尿肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率等函數(shù)，故結(jié)果更為客觀可靠，是目前公認(rèn)反映腎小管功能的最佳指標(biāo)。其計(jì)算公式為：

　　FENa(%)：屢壁遮廑(mmol/L)：屢肌酐濃度(ml/dL或umol/L) 一血鈉濃度( mmol/L)’血肌酐濃度(ml/dL或umol/L) 正常情況下FENa <1%，若此值>2%，則提示有腎小管功能障礙。 4.內(nèi)生性肌酐生成率( Ccr)。本指標(biāo)系根據(jù)體內(nèi)生成的某種代謝物的清除情況來(lái)進(jìn)行腎小球?yàn)V過(guò)能力的判斷，無(wú)需注射外源性參照物，故更為簡(jiǎn)便易行。肌酐為高能磷酸肌酐的脫水脫磷酸產(chǎn)物，生成量十分恒定，正常時(shí)完全經(jīng)尿排出，其中除極少量(<5%)可由腎小管排泌外，絕大部分系經(jīng)腎小球?yàn)V出，且不為腎小管重吸收，故其清除率可以較好地反映腎小球的濾過(guò)能力。其計(jì)算公式如下：

　　L或umol/L)：24 ilx時(shí)尿量 ml) Ccr (ml/min)=雷馨舞菩譬簍囂}{mS/dL萋umol/L，. 24×60.min， 1.73 (Ill2)

　　×—i (m：)

　　其中1. 73 1112為70kg標(biāo)準(zhǔn)體重成人的體表面積

　　S為受試者體表面積，可根據(jù)身高、體重查表求得;也可根據(jù)如下公式計(jì)算： S=[身高(cm) x0. 0061+體重(kg) x0.0128] -0.1529

　　1. 73/S大致為l，體重過(guò)大者此值略小于l，體重過(guò)輕者此值略大于l。

　　Ccr的正常值為80ml/min—120ml/min，此值若持續(xù)低于正常值50%以上，可考慮有急性腎功能不全之可能;此值若尚不到正常值的25%，則提示已出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

　　以上內(nèi)容同樣也可以適用于損傷導(dǎo)致的不同程度的腎功能障礙。

以上內(nèi)容供參考，刑事法律服務(wù)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，請(qǐng)咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)刑事律師事務(wù)所，資深刑事律師咨詢(xún)電話(huà)18652978111。