本條款中規(guī)定的胃、腸、膽囊、膽道全層破裂，須手術(shù)治療，是最基本的要求，如果達(dá)不到此條件的就不能適用本條款。

　　一、胃全層破裂須手術(shù)治療

　　1.上腹部有外傷史，如系開放性損傷時(shí)，在上腹部或胃區(qū)的相應(yīng)體表部位有可見性創(chuàng)口，有的病例在開放性創(chuàng)口中可流出胃內(nèi)容物。

　　吞服有腐蝕性化學(xué)藥品制劑的，可見口腔粘膜的燒灼傷。如吞服的腐蝕劑從口角外溢時(shí)在口角旁、胸前部的皮膚上有藥物流注痕跡并有燒灼傷痕跡。如屬吞服異物，例如金屬刀剪、玻璃等，口腔、食道有劃破傷痕跡。

　　鈍器打擊、撞擊上腹部的，可以見到胃區(qū)的相應(yīng)位置的皮膚軟組織有擦挫傷痕跡，例如皮下瘀血、表皮剝脫等。

　　2.臨床癥狀：胃損傷后，輕則僅粘膜下血腫，粘膜、漿、肌層破裂，重則全層裂傷或穿孔。胃酸有很強(qiáng)的化學(xué)刺激性，如果在飽食后胃有較大破裂口，胃內(nèi)容物大量進(jìn)入腹腔，可引起強(qiáng)烈的腹膜刺激，易于發(fā)生休克，并出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，如腹痛、嘔吐，嘔吐物可為血性。

　　主要體征有上腹部劇痛，壓痛明顯，腹肌強(qiáng)直，呈板狀腹特征。腸蠕動音消失，肝濁音界可能不清或消失，胃管引流出血性物。如單純后壁破裂(胃內(nèi)容物也可以不流人腹腔)或穿孑L較小，尤其是胃空的情況下，受傷初期全身和腹膜刺激癥狀都可能不明顯。

　　顱腦嚴(yán)重?fù)p傷的應(yīng)激性胃潰瘍出血、穿孔，可能同時(shí)有膈肌穿孔(下丘腦受損引起的植物神經(jīng)功能紊亂，通過腹腔神經(jīng)的分支膈神經(jīng)叢波及膈肌，引起膈肌局部的血管源性障礙)。

　　3.在胃腸破裂后由于胃腸內(nèi)容物溢流到腹腔內(nèi)，玷污了腹內(nèi)有關(guān)相鄰臟器，造成腹腔嚴(yán)重感染。例如腹膜炎、膈下膿腫、盆腔膿腫、腸粘連、腹腔器官之間的粘連，經(jīng)常腹痛，活動受限。

　　4-X線檢查時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。但也有部分病例可以不出現(xiàn)膈下的游離氣體。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，腹腔透視的陽性率只占80%，還有20%的病人沒有膈下游離氣體的征象。

　　5.腹腔穿刺、腹腔灌洗檢查：將抽出液化驗(yàn)檢查呈酸性，有未消化的食物及脂肪顆粒，顏色呈血性紅色。

　　6.血液檢查：并發(fā)腹膜炎后可有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。 7.胃鏡檢查：可以明確胃壁損傷性質(zhì)、程度、破裂口的大小和部位等。 8.剖腹探查：剖腹探查不僅是非常重要的診斷手段，而且也是治療中必須打開腹腔的方法，通過剖腹探查可以查明具體的損傷部位、性質(zhì)、程度、破裂大小、周圍粘連情況等。

　　9.在損傷程度的評定中要認(rèn)真作好鑒別診斷。主要是調(diào)查清楚傷者既往健康狀況，有無胃病史，特別是慢性胃潰瘍的病史。這個(gè)問題是比較容易查清的。

　　其次是向經(jīng)治醫(yī)生調(diào)查了解胃破裂或胃穿孔的癥狀和體征，如果有慢性胃潰瘍史，在打開腹腔探查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)破裂或穿孔的部位有潰瘍病灶，病灶周圍有比較嚴(yán)重的粘連出現(xiàn)，再從破裂口的形狀、部位分析，一般情況下還是能鑒別出來的。也可以將切除的胃組織送病理科作病理檢驗(yàn)，通過病理檢驗(yàn)即可以確定是新鮮外傷性破裂還是慢性胃潰瘍穿孔。

　　10.在調(diào)查取證后，確定病人有胃部疾病，但也有明確的損傷事件，此種情況下就更應(yīng)該科學(xué)地作損傷參與度的評定，根據(jù)參與度的評定結(jié)果，再決定傷害因素與疾病因素的比例大小等。

　　二、十二指腸全層破裂須手術(shù)治療

　　1.損傷后的常見癥狀及體征：上腹部或腰部持續(xù)性疼痛，伴有嘔吐;多數(shù)傷者傷后有嘔血，或胃管引流為血性;有的傷者上腹部可以出現(xiàn)柔軟，但是多數(shù)有上腹部固定壓痛、肌緊張及全腹壓痛不明顯的體征;如果傷后有十二指腸血腫時(shí)可觸及條狀腫塊，或出現(xiàn)十二指腸梗阻的癥狀。損傷較重的病例可以有十二指腸穿孔、破裂時(shí)可出現(xiàn)急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)。

　　2.常用輔助檢查：

　　(1)血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;

　　(2)腹腔穿刺，可以抽出血性液體，有時(shí)也可以抽出帶有食物殘?jiān)囊后w;

　　(3)腹部X線檢查，有膈下游離氣體。

　　常見并發(fā)癥與后遺癥有腹腔感染，十二指腸瘺，十二指腸狹窄、梗阻。常合并腹腔內(nèi)其他臟器和大血管損傷。

　　三、小腸、結(jié)腸全層破裂有手術(shù)適應(yīng)癥

　　1.有確證的腹部損傷史，無論是閉合性損傷還是開放性損傷，皆可以造成結(jié)腸或小腸的全層破裂，腹腔內(nèi)出血及化膿性感染等。

　　2.有的血腫較大時(shí)可以出現(xiàn)壓迫腹內(nèi)空腔器官的癥狀及體征，壓迫嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)腸梗阻的癥狀及體征。膿腫形成前有感染經(jīng)過，有炎性表現(xiàn)，膿腫形成后可以呈現(xiàn)腹腔占位性病變的癥狀及體征。

　　3.損傷后有持續(xù)性腹痛，限于局部或累及全腹;伴有惡心、嘔吐。

　　4.腹部壓痛，傷后早期壓痛僅限于局部，以后可出現(xiàn)全腹壓痛;腹部反跳痛及肌緊張。腸鳴音減弱或消失。

　　5.B超可以探及腹腔內(nèi)血腫及膿腫的存在與否，有明顯的局部性液平段，還可診斷出大小、部位等。

　　6.對出血不止及感染性膿腫的，穿刺或定位穿刺可以抽到腹腔內(nèi)的血液、血腫內(nèi)的血液及膿腫腔內(nèi)的膿液。

　　7.對上述的損傷及并發(fā)癥，必須進(jìn)行剖腹探查或手術(shù)治療的，方可適用本條款進(jìn)行鑒定。

　　8.損傷后通過相關(guān)的影像學(xué)檢查可以確定是小腸、結(jié)腸或腸系膜損傷。

　　9.常用輔助檢查：

　　(1)血常規(guī)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高;

　　(2)腹腔穿刺，可抽出血性混濁滲液;

　　(3)X線檢查，當(dāng)小腸或者結(jié)腸損傷或穿孔后，可有膈下游離氣體。

　　四、膽囊全層破裂須手術(shù)治療

　　1.常見臨床表現(xiàn)：

　　(1)右上腹疼痛，向右肩放散;開放性損傷見右上腹部傷口;傷后初期右上腹局部壓痛、反跳痛、肌緊張，很快擴(kuò)散至全腹;單純性膽囊或者肝外膽管全層破裂，可出現(xiàn)右上腹持續(xù)性腹痛，主要由于膽汁流入腹腔刺激所致，引起腹腔炎癥狀 及體征，可有發(fā)燒，腹痛持續(xù)性加劇，腹肌緊張等;

　　(2)合并周圍臟器損傷時(shí)，膽囊、膽總管損傷的癥狀常被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋;

　　(3)如屬開放性損傷，可有膽汁從刨口溢出的情況;膽汁外溢被腹膜吸收后，出現(xiàn)皮膚粘膜黃疸，尿深黃色，糞便呈白陶土色。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血膽紅素增高，尿膽紅素直接試驗(yàn)陽性。

　　3.腹腔穿刺或腹腔灌洗檢查：可抽吸出膽汁性液體。

　　4.剖腹探查：肝外膽管損傷及膽囊損傷常伴有十二指腸、胰腺和大血管損傷，剖腹探查可以明確診斷。

　　5.常用輔助檢查： (1)血常規(guī)檢查; (2)X線膽管造影; (3)B超。

　　五、結(jié)腸全層破裂須手術(shù)治療

　　臨床診斷及損傷程度評定要點(diǎn)：

　　1.腹部有開放性或閉合性外傷史。

　　2.傷后出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥狀。

　　3.腹部腸鳴音減弱或消失，腹腔移動性濁音陽性，可出現(xiàn)休克，中晚期可有嚴(yán)重中毒現(xiàn)象。

　　4.結(jié)腸破裂早期腹膜刺激征不明顯，易并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎。

　　5.X線檢查見膈下有積氣。

　　6.腹腔穿刺或腹腔灌洗可見糞便及腸內(nèi)容物等。

　　7.剖腹探查可確診，并能確定所損傷的結(jié)腸無法保留，必須進(jìn)行全切除。

　　8.在損傷后并經(jīng)過手術(shù)治療最后導(dǎo)致結(jié)腸的全部或部分缺失。在司法鑒定時(shí)要有客觀檢查(影像學(xué))確定缺失。

　　六、膽管損傷全層破裂須手術(shù)治療

　　1.右上腹部受直接暴力撞擊或銳器刺入。

　　2.-般臨床表現(xiàn)：

　　(1)右上腹疼痛，向右肩放散;開放性損傷見右上腹部傷口;傷后初期右上腹局部壓痛、反跳痛、肌緊張，很快擴(kuò)散至全腹;損傷輕者可沒有典型癥狀，僅有輕微腹痛;

　　(2)合并周圍臟器損傷時(shí)，膽囊、膽總管損傷的癥狀常被其他臟器損傷的癥狀所掩蓋。

　　3.常用輔助檢查：

　　(1)血常規(guī)檢查時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可能要升高;

　　(2)X線膽管造影，可以發(fā)現(xiàn)有膽管損傷，并能發(fā)現(xiàn)屬于全層破裂程度;

　　(3)B超，可以比較準(zhǔn)確地診斷膽管損傷類型;

　　(4)也可以根據(jù)臨床上的需要使用相關(guān)的影像學(xué)檢查。

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