面神經(jīng)損傷致一側(cè)面肌大部分癱瘓，遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜

　　本條款所論述的面癱包括幾個內(nèi)容：一是面神經(jīng)損傷后的面肌大部分癱瘓;二是中樞性神經(jīng)損傷所引起的面肌大部分癱瘓;另外還有疾病性的面癱，無論是中樞性神經(jīng)還是周圍性神經(jīng)的部位，有些疾病同樣可能造成面神經(jīng)的癱瘓，對所導致的面神經(jīng)癱瘓一定要進行鑒別診斷，排除疾病性的或疾病與外傷共同導致的面癱。 本條款中的幾個界定的條件：一側(cè)大部分面癱，對于一側(cè)性面癱而另一側(cè)是不完全性面癱的，不能適用本條款;對于雙側(cè)不完全性面癱的也不能適用本條款;一側(cè)大部分面癱后要經(jīng)過臨床上系統(tǒng)治療及康復，達到6個月仍不能恢復的，并一定要有遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜才能適用本條款。

　　面神經(jīng)損傷致一側(cè)面肌大部分癱瘓，遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜。在本條款司法鑒定時要特別注意，即使臨床客觀檢查證明有面神經(jīng)損傷，也不能適用本條款鑒定，因為損傷是條件不是后果，沒有損害后果的不能適用此條款。如果發(fā)生面癱的是由其他原因引起的，也不能適用本條款。再一個就是發(fā)生面癱后造成遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜，這是本條款的主要要件，如果只有面癱的損害后果，但比較輕微，沒有造成遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜的，就不能適用本條款，可以適用本標準中的相關條款鑒定。

　　在本條款中所規(guī)定的遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜，只是一種損害后的臨床表現(xiàn)和體征，沒有界定這種眼瞼閉合不全和口角歪斜的具體程度。從字面上理解，只要是傷后出現(xiàn)可見性的眼瞼閉合不全和口角歪斜就可以適用本條款。不需要有說話不清、吃飯流飯喝水流水、眼流淚不止及眼瞼閉合不全所導致的視力障礙等。

　　引起面癱的原因很多，有面神經(jīng)損傷性、有疾病性、中樞性、損傷與疾病混合性等，下面將這方面的情況簡要介紹如下：

　　一、面神經(jīng)損傷性面癱(含外傷與疾病共存性)

　　顳骨巖部骨折最易損傷面神經(jīng)，可引起完全性或不完全性面神經(jīng)麻痹。通常在骨折后1—14天出現(xiàn)，即可發(fā)生的面神經(jīng)麻痹與骨折處面神經(jīng)的直接挫傷或撕裂有關，而遲發(fā)的面神經(jīng)麻痹與面神經(jīng)水腫、血管痙攣和血腫壓迫有關。此外，面部軟組織挫裂傷也可傷及面神經(jīng)及其分支。

　　面神經(jīng)損傷性面癱損傷程度評定要點：

　　1.有引起面神經(jīng)損傷的病理基礎，如頭面部、頜面部、口腔部軟組織裂傷、顳骨巖部骨折等。顱中凹骨折所致，可伴有聽力障礙。

　　2.-側(cè)面神經(jīng)完全性或不完全性損傷的表現(xiàn)如下：

　　(1)額紋消失，不能皺眉;

　　(2)眼瞼不能充分閉合，鼻唇溝變淺;

　　(3)口角下垂，不能示齒、鼓腮、吹口哨、飲食時湯水流逸。

　　3.不完全面神經(jīng)損傷系指出現(xiàn)部分上述癥狀和體征及鱷淚、面肌間歇抽搐或在面部運動時出現(xiàn)聯(lián)動者。

　　4.傷后醫(yī)療終結(jié)時遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜的癥狀和體征。

　　5-面神經(jīng)損傷的定位檢查在臨床上比較常用的方法有以下幾種： (1)淚液試驗：一般采用Schirmer法，吸水紙長3。5cm，寬0.5cm，一端掛于下眼結(jié)膜穹隆部，用新鮮氨水放于鼻孔前刺激，觀察3^·5分鐘，患側(cè)泌淚浸濕度比健側(cè)至少減少75%為陽性。如此說明病變在膝狀神經(jīng)節(jié)或其近端。同時，此法對預后判斷也有一定意義，90%無淚液病人為神經(jīng)嚴重變性。

　　(2)鐙骨肌反射試驗：鐙骨肌神經(jīng)從面神經(jīng)垂直端上端分出支配鐙骨肌，對側(cè)耳以85dB的聲刺激，如同側(cè)鐙骨肌反射消失，則表明鐙骨肌神經(jīng)近端面神經(jīng)病變。其測試可通過聲導抗儀測得。如受試耳為傳導性聾，對側(cè)感覺神經(jīng)性則無法測試。

　　(3)味覺測定：面神經(jīng)垂直段于莖乳孔上6mm處分出鼓索神經(jīng)，其中司味覺的神經(jīng)纖維到舌前2/3支配味覺。用甜、酸、苦、咸等化學物質(zhì)或電味覺儀的電流，刺激雙側(cè)舌前2/3，對比兩側(cè)味覺。若味覺喪失，則說明鼓索神經(jīng)以上面神經(jīng)病變。

　　(4)頜下腺流量試驗：鼓索神經(jīng)的副交感纖維至頜下神經(jīng)節(jié)，相繼分布于頜下腺。如頜下腺流量減少則為鼓索神經(jīng)上段面神經(jīng)病變。用塑料管插入頜下腺導管，計數(shù)60秒鐘兩側(cè)唾液滴數(shù)，病變側(cè)低于健側(cè)70%以下為異常。

　　6.面神經(jīng)損傷程度的檢查在臨床上常用的有幾下幾種方法：

　　(1)直流感應電試驗：刺激后根據(jù)神經(jīng)和所支配表情肌的興奮閾和收縮狀態(tài)，以判斷神經(jīng)有無變性及變性程度。

　　(2)神經(jīng)傳導速度試驗：以一電極在莖乳孔出口部位刺激面神經(jīng)，另一電極插入口角肌肉內(nèi)，正常傳導速度潛伏期為4ms，如4—6日肌肉反應消失則為完全變性。

　　(3)神經(jīng)興奮試驗：以0.lms方波脈沖電刺激莖乳孔下方面神經(jīng)，正常6. 5mA可引起面肌抽搐，與健側(cè)比較相差超過2mA為異常，20mA無反應為變性。

　　(4)肌電圖：神經(jīng)變性或肌肉去神經(jīng)支配后可出現(xiàn)纖顫電位。

　　(5)神經(jīng)電圖：將電極刺激面神經(jīng)干后所測得的口角肌群總和電位與健側(cè)對比，其降低的百分率則表示面神經(jīng)纖維變性的程度。

　　二、三叉神經(jīng)損傷所造成的面癱損傷程度評定要點

　　1.有頭部或面部的損傷病史、特別是面顱骨骨折、顱底骨折更易出現(xiàn)三叉神經(jīng)損傷。

　　2.有感覺障礙：同側(cè)面部皮膚及口、鼻腔粘膜感覺喪失。三叉神經(jīng)及其分支的支配范圍發(fā)生劇烈燒灼性疼痛。

　　3.運動障礙：同側(cè)咀嚼肌癱瘓、萎縮、無力、張口時下頜偏向患側(cè)。

　　4.角膜反射可因角膜感覺喪失而喪失。

　　5.兩側(cè)皮質(zhì)腦干束損害時下頜反射增加。

　　6.通過神經(jīng)系統(tǒng)的客觀檢查，能確定三叉神經(jīng)挫傷、斷裂及壞死等。這種損傷在醫(yī)療終結(jié)時間內(nèi)不能治愈，構(gòu)成損傷后遺癥。

　　7.排除疾病性的三叉神經(jīng)損害(主要是鑒別出是傷還是病及損傷與疾病共存)。

　　三、各類型面癱損傷程度評定要點

　　(一)有比較明確的頭部或面部損傷史，特別是顱底骨折的損傷史、顳骨巖部骨折等。發(fā)生面癱與頭面部的損傷在時間上有緊密的聯(lián)系，從病理機制上可以構(gòu)成因果關系。

　　(二)各類型面癱的臨床表現(xiàn)

　　1.中樞性面癱：由皮質(zhì)運動或皮質(zhì)腦干束損傷引起，表現(xiàn)為對側(cè)下半部面肌癱瘓，重點表現(xiàn)損傷對側(cè)眼眶以下表情肌癱瘓，鼻唇溝變淺、口角輕度下垂，但皺眉、蹙額、閉眼無障礙，在露牙時口角下墜明顯。也常伴有面癱同側(cè)的偏癱癥狀。

　　2.周圍性面癱：由面神經(jīng)核或其面神經(jīng)纖維損傷所致，表現(xiàn)為損傷側(cè)的上、下面部表情肌的癱瘓或無力。由于損傷部位的不同，附加癥狀略有差異：

　　(1)莖突孔以下?lián)p傷：單有周圍性面癱。

　　(2)面神經(jīng)管內(nèi)損傷：周圍性面癱合并舌前2/3味覺障礙;

　　(3)膝狀神經(jīng)節(jié)損傷：合并耳部疼痛和皰疹;

　　(4)內(nèi)耳孔附近損傷：周圍性面癱合并聽神經(jīng)及其他顱神經(jīng)癥狀;

　　(5)橋腦損傷：可合并損傷側(cè)的外展、三叉神經(jīng)麻痹和對側(cè)偏癱。

　　(三)鑒別其他疾病造成的面癱

　　1.特發(fā)性面神經(jīng)麻痹：又稱作貝爾麻痹，發(fā)病原因不明，急性發(fā)病的單側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。主要表現(xiàn)為單側(cè)典型的面神經(jīng)麻痹。病前有面耳部風吹受涼病史。根據(jù)急性起病及典型的臨床表現(xiàn)，無顱腦損傷史等，鑒別診斷的得出是比較容易的。

　　2.急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：又稱格林一巴利綜合征。常有面神經(jīng)損害致周圍性面神經(jīng)麻痹，此病具有四肢遠端對稱性癱瘓，并可波及軀干，嚴重病例可累及膈肌而呼吸麻痹，感覺障礙呈手套襪子型等表現(xiàn)。腦脊液檢查有典型的特異性的改變，蛋白質(zhì)含量明顯增高，而細胞數(shù)正常，稱為蛋白一細胞分離現(xiàn)象。

　　3.各種中耳炎、迷路炎、乳突炎等，可并發(fā)耳源性面神經(jīng)麻痹，但多有原發(fā)性的癥狀與病史，沒有顱腦損傷史，也不具有中樞性面癱的癥狀和體征。

　　4.急性傳染性單核細胞增多癥：有面神經(jīng)周圍性癱瘓，并且還有發(fā)燒、乏力、厭食等癥狀和體征，周圍血液中單核細胞明顯增多。

　　5.腫瘤：腦干與小腦橋腦角的腫瘤除有面部表情肌癱瘓的體征外，主要有聽神經(jīng)損害或其他顱神經(jīng)同時受累，小腦共濟失調(diào)與眼底視乳頭水腫及長束受累的癥狀和體征，通過腦干誘發(fā)電位、x線、CT掃描、磁共振檢查等，可以作出鑒別診斷。

　　6.腦膜炎：有時腦膜炎可以伴有面癱，通過腦脊液檢查可以明確診斷。

　　7.三叉神經(jīng)痛：有的三叉神經(jīng)痛的病例可引起反射性面神經(jīng)麻痹、抽搐、口角牽向患側(cè)、并有面紅、流淚、流涎，稱為痛性抽搐，根據(jù)典型的三叉神經(jīng)痛癥狀，結(jié)合顱腦損傷史即可鑒別。

　　總之，面神經(jīng)損傷所導致的大部分面癱所遺留眼瞼閉合不全和口角歪斜，其發(fā)生原因是復雜的，表現(xiàn)形式也是各異的，所以在司法鑒定中要特別注意鑒別診斷，一定要充分排除疾病性或疾病與外傷混合性面癱，才可以適用本條款鑒定。

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