顱骨凹陷性或者粉碎性骨折，出現(xiàn)腦受壓癥狀和體征，須手術(shù)治療

　　顱骨凹陷型骨折、粉碎型骨折，出現(xiàn)腦受壓癥狀和體征，須手術(shù)治療。該條款有三層意思，第一個(gè)首先是專指的顱蓋骨骨折，不包括面顱骨的骨折及顱底的骨折及顱骨的分離。顱蓋骨骨折在本條中也作了些界定，只有符合骨折的幾個(gè)特征的方可符合臨床的條件，例如凹陷型骨折、粉碎型骨折等。對(duì)于顱蓋骨的線形骨折及顱蓋骨的缺損也不包括在此鑒定條款的鑒定范圍。如用菜刀將骨皮質(zhì)砍成一個(gè)砍痕，或者骨皮質(zhì)被砍掉一塊，此種情況就也不能引用該條。第二個(gè)要件是出現(xiàn)腦受壓癥狀和體征。在這里沒(méi)有規(guī)定凹陷的程度，這種規(guī)定比較科學(xué)合理，在以前的損傷程度鑒定中規(guī)定凹陷的深度要達(dá)到多少厘米，這種規(guī)定是多余的，受傷者的年齡因大小不同而有不同的耐受性，小兒凹陷lcm可以沒(méi)有癥狀，而成年人凹陷l。m以上就可以出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及體征;第三個(gè)要件是必須進(jìn)行手術(shù)治療的。

　　以上的這三個(gè)要件要同時(shí)存在，缺一不可。因?yàn)樗痉▽?shí)踐中腦損傷后腦受壓的。隋況很多，也需要手術(shù)治療，但若不是條款中規(guī)定的骨折類型，就不能適用本條款。

　　對(duì)于“須手術(shù)治療”有時(shí)發(fā)生爭(zhēng)議。開(kāi)顱手術(shù)是手術(shù)，對(duì)凹陷的部分進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)撬起也是手術(shù)。在條款中沒(méi)明確手術(shù)的類型和方式。筆者認(rèn)為，不管用什么樣的手術(shù)方法，只要是動(dòng)手術(shù)治療的就可以適用本條款。

　　一、臨床上及司法鑒定中顱蓋骨骨折的類型

　　(一)凹陷性顱蓋骨骨折的X線表現(xiàn)：表現(xiàn)為顱骨板全層向內(nèi)凹陷。骨折線多不規(guī)則或呈環(huán)狀，常部分透光，部分增白，顱蓋部發(fā)生最多。切線位片上能準(zhǔn)確顯示骨折片陷入的深度，如果深度超過(guò)lcm，骨折片對(duì)腦組織產(chǎn)生較重的壓迫，可以出現(xiàn)腦組織受壓的臨床癥狀及體征，因此需給予手術(shù)復(fù)位等相關(guān)的臨床處理。

　　(二)粉碎性顱蓋骨骨折的X線表現(xiàn)：顱骨碎成數(shù)片，可見(jiàn)多數(shù)骨折線彼此交錯(cuò)，常有骨片的陷入和錯(cuò)位，也可見(jiàn)碎骨片游離嵌入顱內(nèi)。

　　(三)穿人性顱蓋骨骨折的X線表現(xiàn)：表現(xiàn)為顱骨上有骨缺損，顱內(nèi)可見(jiàn)碎骨片或異物影，為顱骨骨折的同時(shí)有異物或碎骨片穿破硬腦膜進(jìn)入顱內(nèi)所致。

　　(四)顱蓋骨骨縫分離的X線表現(xiàn)：正常人字縫寬度一般多在1.5 mm以下，兒童亦不超過(guò)2mm，兩側(cè)對(duì)稱，寬度相仿。若寬度超過(guò)2mm或兩側(cè)寬度相差I(lǐng)mm以上者，可確定為顱骨分離。顱骨分離可單獨(dú)發(fā)生，也可以伴有顱骨骨折，各顱骨縫均可發(fā)行，但以人字縫最多見(jiàn)。嚴(yán)重者可引起顱骨縫錯(cuò)位或重疊。

　　(五)混合性骨折的X線表現(xiàn)：同時(shí)伴有顱蓋骨線形骨折、粉碎形骨折、顱骨縫分離及凹陷等混合形的骨折的。

　　二、顱蓋骨骨折伴有顱骨凹陷或粉碎后的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)及診斷

　　顱骨骨折多數(shù)系直接暴力所造成，由于顱內(nèi)板耐伸張性差，故在承受外力時(shí)多先發(fā)生骨折，且較外板嚴(yán)重，有時(shí)內(nèi)板呈粉碎性而外板尚完整。

　　間接暴力所發(fā)生的骨折，多發(fā)生在顱底。單純性顱骨骨折一般是指無(wú)并發(fā)癥，無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀，無(wú)生命體征出現(xiàn)。單純性顱蓋骨骨折、顱底骨和面顱骨三個(gè)部分。上述任何部位發(fā)生骨折無(wú)相應(yīng)體征，不危及生命，無(wú)并發(fā)癥的，不能引用本條款。 (一)顱骨凹陷性骨折是指骨折碎片向顱骨內(nèi)陷入，比較輕的凹陷可以沒(méi)有神經(jīng)和血管的壓迫癥狀。對(duì)于凹陷性骨折的診斷有時(shí)在觸摸時(shí)可以發(fā)現(xiàn)，但是要確定凹陷的深度時(shí)就必須有X線的切線位子片方可以明確。因此，要想明確顱骨凹陷的具體深度時(shí)就必須有X線或CT檢查。

　　(二)顱骨的孔狀骨折是指骨碎片完全斷離，進(jìn)入顱腔內(nèi)。

　　(三)顱骨粉碎性骨折是指顱骨的骨碎片破裂兩塊以上。

　　三、臨床診斷及損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　(一)顱骨凹陷性骨折

　　1.有明確的頭顱外傷史，也可以伴有頭皮的軟組織損傷;

　　2.骨折部位在X線拍片或者CT檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯的凹陷，但沒(méi)有神經(jīng)壓迫癥狀及體征，不能引用本條款;

　　3.CT掃描或者磁共振檢查可以確定有無(wú)顱內(nèi)腦損傷及凹陷的程度。

　　(二)顱骨粉碎性骨折

　　1.有明確的頭顱外傷史，可以伴有頭皮的軟組織損傷;

　　2.X線檢查可以發(fā)現(xiàn)有多條骨折線，有時(shí)發(fā)現(xiàn)有骨碎片;

　　3.CT掃描儀檢查可以明確診斷，并能確定凹陷的程度。

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