顱底骨折，伴面神經(jīng)或者聽神經(jīng)損傷引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙

　　臨床上所見到的顱底骨折，有多發(fā)性顱底骨折、單發(fā)性顱底骨折、后顱凹環(huán)形骨折等。無論是什么類型的骨折，如果伴有面神經(jīng)或者聽神經(jīng)損傷引起功能障礙的，都可以適用本條款。

　　對于本條款中所規(guī)定的兩個(gè)構(gòu)成要件中，顱底骨折是首要的。如果沒有顱底骨折這個(gè)先決條件，其他的附加條件即使都具備也不能引用本條款。所以顱底骨折是構(gòu)成本條款的前提。第二種情況的就是伴有面神經(jīng)或者聽神經(jīng)損傷后功能障礙的臨床癥狀及體征。

　　對于此種情況的原則上是不能傷后鑒定的，一定要經(jīng)過臨床上系統(tǒng)治療及康復(fù)，經(jīng)過3至6月的時(shí)間仍不能恢復(fù)的再鑒定也不遲。

　　一、面神經(jīng)損傷的一般臨床表現(xiàn)

　　主要是檢查面部表情肌，因面神經(jīng)支配除了提上瞼肌以外的所有面部肌肉。

　　1.檢查方法：注意面部兩側(cè)是否對稱，當(dāng)做閉眼、露齒、鼓腮等動(dòng)作時(shí)，可觀察面肌活動(dòng)情況。有面神經(jīng)麻痹時(shí)應(yīng)注意區(qū)別病變部位。末梢性面神經(jīng)麻痹的病變鄰位在腦干面神經(jīng)核或面神經(jīng)，其表現(xiàn)是病側(cè)面肌上下部都麻痹，該側(cè)額紋消失、眼裂大，不能閉眼、鼻唇溝淺、口角下垂、口向健側(cè)偏斜。中樞性面神經(jīng)麻痹時(shí)，病變在大腦半球或腦干面神經(jīng)核水平以上，表現(xiàn)為病變對側(cè)下部面肌麻痹，即只有鼻唇溝變淺及口角下垂。這是因?yàn)樯喜棵婕?包括眼輪匝肌)是由兩側(cè)大腦支配的，而下部面肌只由對側(cè)大腦支配。

　　觀察眼裂，鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對稱。囑被檢查者作皺額、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作，并觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)度是否相等。如有上述障礙時(shí)，稱為面神經(jīng)癱瘓。

　　面神經(jīng)除有運(yùn)動(dòng)纖維以外，還攜帶副交感神經(jīng)纖維到淚腺和唾液腺以及感覺纖維支配舌前2/3的味覺。

　　在檢查味覺時(shí)，被檢查者須把舌伸出，用棉花棒先后蘸糖水、鹽水、黃連液及醋涂布一側(cè)舌面的前方。每次測試后，被檢查者須縮回舌并漱口，然后作另一種味覺測試。應(yīng)兩側(cè)對比。淚和唾液分泌異常以及味覺異常，只見于面神經(jīng)近端(在顳骨面神經(jīng)管內(nèi)經(jīng)過時(shí))的病變。

　　2.臨床意義：正常時(shí)眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)對稱，各種表情肌動(dòng)作靈活并兩側(cè)運(yùn)動(dòng)度相等，味覺正常。面神經(jīng)癱瘓有中樞型及周圍型兩種：

　　(1)中樞型。面神經(jīng)核的上部受兩側(cè)大膠皮層支配而面神經(jīng)核的下部(主管對側(cè)面下部表情肌)僅接受對側(cè)大腦皮層支配。所以核以上組織(包括皮層、皮層腦干纖維、內(nèi)囊或腦橋等)受損害時(shí)，臨床表現(xiàn)為病變的對側(cè)面下部表情肌癱瘓，如鼻唇溝變淺，露齒時(shí)口角下垂，不能吹口哨。這常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等。

　　(2)周圍型。面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損害時(shí)，則引起整個(gè)一側(cè)面部肌肉癱瘓。病變的同側(cè)有眼裂增大，不能皺額、皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨，鼻唇溝變淺，口角下垂且向健側(cè)偏斜。面神經(jīng)癱瘓為常見病，可能由于受涼或寒風(fēng)吹拂引起。在耳部或腦膜感染及聽神經(jīng)瘤等均可引起面神經(jīng)癱瘓。

　　二、聽神經(jīng)損傷后的一般臨床表現(xiàn)

　　聽神經(jīng)檢查包括聽力(耳蝸神經(jīng))和前庭功能(前庭神經(jīng))檢查。

　　檢查方法：聽力檢查可用前述搓指法或表測法。因?yàn)榇藱z查法是主觀性的檢查法，所測的結(jié)果是不準(zhǔn)確的。如果是看病可以用這種檢查法，病人不可能偽裝，司法鑒定中傷者偽裝的太多，所以此種檢查方法在多數(shù)情況下不用。

　　在司法鑒定中對聽力的檢查主要用的客觀檢查法。

　　三、臨床診斷及傷害程度評定要點(diǎn)

　　1.有明確的頭顱外傷史，包括直接損傷或間接損傷，但是還以間接外傷為最常見。

　　2.傷后出現(xiàn)顱底骨折的臨床癥狀和體征。

　　3.顱底骨折后，出現(xiàn)面神經(jīng)或聽神經(jīng)損傷引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙：

　　(1)面神經(jīng)損傷：面神經(jīng)由支配面部表情肌的運(yùn)動(dòng)纖維和中間神經(jīng)兩部分組成。中間神經(jīng)由感覺和副交感纖維組成。面神經(jīng)損害的部位可在腦干內(nèi)、顱底、面神經(jīng)管及其遠(yuǎn)端。據(jù)北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科統(tǒng)計(jì)，在顱底骨折所致的顱神經(jīng)損傷中，面神經(jīng)損傷占第二位。巖骨骨折可致面神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受損側(cè)面部表情肌麻痹，不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)，露齒或哭笑時(shí)更顯，不能鼓腮和吹哨，食物易殘留在患側(cè)齒頰間，囑其閉目時(shí)可從瞼裂窺見眼球向上、外方轉(zhuǎn)動(dòng)(貝爾征)。巖骨骨折可出現(xiàn)耳出血及腦脊液耳漏，有時(shí)在鼻咽部也可出現(xiàn)血性腦脊液。明確的顱腦外傷史，面神經(jīng)麻痹的癥狀和體征，耳科檢查、顱底CT片或湯氏位X線顱底片，可資獲得確診。面神經(jīng)其他部位的外傷致面神經(jīng)麻痹不多見。

　　(2)聽神經(jīng)損傷：聽神經(jīng)由耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng)組成。聽神經(jīng)經(jīng)腦橋和外側(cè)丘系，上行終于內(nèi)側(cè)膝狀體，復(fù)由內(nèi)側(cè)膝狀體形成聽輻射，終于顳橫回。聽神經(jīng)中樞徑路是雙側(cè)性的，所以中樞徑路一側(cè)損害，常無聽覺障礙。聽神經(jīng)受損后可引起神經(jīng)性耳聾，并常伴有眩暈。患者常述聽力減退、耳鳴、外耳道阻塞感。顱腦外傷時(shí)顳骨巖部骨折易損傷聽神經(jīng)，并可出現(xiàn)耳出血和腦脊液耳漏。明確的顱腦外傷史，外傷后聽神經(jīng)損害的癥狀和體征、耳科檢查、顱底CT片和/或湯氏位X線片有助診斷。

　　4.面神經(jīng)傷害程度評定要點(diǎn)：

　　(1)有顳骨巖部骨折等頭顱外傷史;

　　(2)出現(xiàn)面神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)：首先是中樞性面癱：由皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)或皮質(zhì)腦于束損傷引起，表現(xiàn)為對側(cè)下半部面肌麻痹、鼻唇溝變淺，口角輕度下垂，但皺眉、皺額、閉眼無障礙;其次是出現(xiàn)周圍性面癱的癥狀和體征：由面神經(jīng)核或其面神經(jīng)纖維損傷所致，表現(xiàn)為損傷側(cè)的上、下面部表情肌的癱瘓無力。

　　(3)排除疾病所致的面神經(jīng)損傷。

　　5.聽神經(jīng)損傷的評定要點(diǎn)：

　　(1)多有顳骨巖部骨折等頭顱外傷史;

　　(2)損傷后的主要臨床表現(xiàn)：首先是耳蝸神經(jīng)的損傷癥狀，蝸神經(jīng)受到刺激時(shí)出現(xiàn)耳鳴、破壞性損害出現(xiàn)神經(jīng)性耳聾。其次是前庭神經(jīng)的損害癥狀：有眩暈、常伴有惡心嘔吐，眼球震顫;共濟(jì)失調(diào)，平衡障礙，步態(tài)不穩(wěn);變溫試驗(yàn)反應(yīng)減弱。旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)后眼球震顫持續(xù)少于15秒鐘，提示前庭功能障礙。

　　(3)排除各種疾病所致的神經(jīng)損傷。

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