顱底骨折，伴腦脊液漏持續(xù)4周以上

　　臨床上所見到的顱底骨折，有多發(fā)性顱底骨折、單發(fā)性顱底骨折、后顱凹環(huán)形骨折，無論是什么類型的骨折，在臨床上都有可能伴發(fā)腦脊液外漏，這種腦脊液漏36

　　一般是可以治愈的，如果在醫(yī)療終結(jié)后仍不能治愈的就稱為腦脊液漏后遺癥。在本條款中規(guī)定了腦脊液漏要持續(xù)4周以上。

　　對于本條款中所規(guī)定的兩個構(gòu)成要件中，顱底骨折是首要的，如果沒有顱底骨折這個先決條件，其他的附加條件即使都具備也不能引用本條款。所以顱底骨折是構(gòu)成本條款的前提。其次就是伴有腦脊液漏持續(xù)4周以上。

　　對于顱底骨折伴有腦脊液漏的鑒定標(biāo)準(zhǔn)就是從傷口所流出的液體一定要含有腦脊液漏的成分，一定要有臨床檢驗來確定，并且要跟蹤化驗檢查到4周以上的時間(其中含第28天)。

　　顱底骨折伴腦脊液漏的持續(xù)4周的就町做出鑒定意見。

　　顱底骨折多是由間接暴力所致，直接暴力打擊不到底骨。顱前凹和顱中凹骨折可發(fā)生腦脊液漏，輕的可以在醫(yī)療終結(jié)期間內(nèi)或幾周內(nèi)自愈，重的則長期不愈，形成腦脊液漏的后遺癥。顱底骨折極易引起顱神經(jīng)損傷，并出現(xiàn)相應(yīng)顱神經(jīng)損傷癥狀和體征。

　　一、臨床診斷及傷害程度評定要點

　　(一)有明確的頭顱外傷史

　　這種外傷可以是作用于頭顱部的間接暴力，也可以是作用于頭顱部的直接暴力。顱底骨折90%的是間接暴力形成，直接暴力造成的極少。間接外界暴力多是打擊到顱底以外的部位，由于作用力的傳導(dǎo)致使顱底骨折。

　　(二)顱底骨折的臨床癥狀和體征

　　1.顱前凹骨折的臨床癥狀及體征：眶周皮下及球結(jié)合膜下瘀血，鼻流血或血性腦脊液。出現(xiàn)此種癥狀和體征的原因是顱前凹骨折線常在篩板及眶頂，骨折后血液順骨折線流入眼眶周圍及結(jié)膜下，此處組織比較疏松，血液容易擴散，故易形成“眼鏡式”瘀血斑，有的參考書上也叫“熊貓眼”。傷者如果顱前凹的篩板出現(xiàn)骨折，極易傷及嗅神經(jīng)，造成嗅覺喪失;也可以發(fā)生視神經(jīng)損傷的癥狀;如果眼球后部出血嚴重的，可出現(xiàn)眼球運動受限，甚至呈眼球突出的表現(xiàn)。篩板骨折或額竇骨折，可使硬腦膜破裂，腦脊液即可從硬腦膜的破裂口流出、順著骨折線流到鼻腔并流到體外。有的腦脊液也可以從眼內(nèi)流出。

　　2.顱中凹骨折的臨床癥狀及體征：顱中凹骨折后有不同程度的外耳道出血，流出的血液多數(shù)呈粉紅色，主要由于血液中混合有腦脊液的原因，化驗檢查有腦脊液成分。外耳道流出的血性腦脊液幾天或數(shù)周后可以自行中止，但也可以形成腦脊液耳漏。耳后乳突區(qū)皮下瘀血，可以出現(xiàn)典型的皮下瘀血斑。有的病人腦脊液可以從咽部流出，蝶骨骨折可以在咽后壁形成血腫。

　　如果發(fā)生蝶鞍骨折時，可致頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，并伴發(fā)視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和外展神經(jīng)的受壓癥狀和體征。顳骨巖部和乳突骨折并發(fā)耳膜穿孔時，血性腦脊液即可從外耳道流出來，如果鼓膜不出現(xiàn)破裂穿孑L的，可見到耳膜呈暗紫色，腦脊液無法從外耳道流出，則腦脊液即經(jīng)過耳咽管和鼻道流出，此種情況臨床稱腦脊液鼻漏。面神經(jīng)和聽神經(jīng)可因巖部及內(nèi)耳或迷路部位損傷而受影響，聽覺與前庭功能可同時發(fā)生障礙，在臨床上可出現(xiàn)失聽和眩暈。

　　3.顱后凹骨折的臨床癥狀和體征：多半是由于枕部受到外力作用，出現(xiàn)枕骨深部骨折。損傷后的出血向頸肌浸潤，并向乳突處蔓延，故出現(xiàn)頸后軟組織腫脹和乳突區(qū)遲發(fā)性瘀斑。咽部檢查可發(fā)現(xiàn)后壁粘膜下血腫或瘀斑。后組顱神經(jīng)，如舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等也可受到傷害。

　　(三)病人可有顱腦外傷最常見的臨床癥狀和體征出現(xiàn)

　　(四)腦脊液檢查

　　耳或鼻流出的腦脊液中檢見葡萄糖即可確證顱底骨折

　　(五)X線拍片

　　顱底骨折的間接征象主要有氣竇積液和顱內(nèi)積氣

　　1.氣竇積液。顱底骨折常累及鼻旁竇乳突氣房。正常情況下其內(nèi)含有氣體，當(dāng)血液和腦脊液進入并積于竇腔內(nèi)液體未充滿時，可見清晰的液平面，充滿時表現(xiàn)為密度均勻增高，而不見液平面。根據(jù)不同的鼻旁竇和乳突氣房積液，可以推測骨折部位。后顱凹巖錐骨折常見到乳突氣房積液;蝶竇積液提示中顱凹骨折;蝶竇和篩竇積液多見于前顱凹骨折。但未見到氣竇積液者，也不能排除顱底骨折的存在。

　　2.顱內(nèi)積氣。顱底骨折累及氣竇，或開放性顱蓋骨骨折，均可使氣體進入顱內(nèi)。不論何處的骨折，外傷后發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)氣體存在，多提示開放性骨折，有顱內(nèi)感染的危險。顱內(nèi)積氣的X線表現(xiàn)與其積氣的部位不同而各異。硬膜外積氣，多見于顱底氣竇骨折，但硬膜保持完整。其中以中顱凹蝶竇損傷機會最多。X線片上表現(xiàn)為蝶鞍后方有狹條狀透光影，氣體積聚大多比較固定。氣影與顱骨板緊緊相貼，與硬腦膜接觸面很銳利、清晰，見不到硬腦膜內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)的影像。

　　硬腦膜下積氣，多為顱底氣竇骨折合并硬腦膜撕裂所致。氣體量常較多，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，能自由流動。X線水平投影可見到液平面，并隨體位變動而變化。氣影與硬腦膜接觸面光滑銳利而清晰，與蛛網(wǎng)膜接觸面模糊，但見不到腦溝、腦池中的組織結(jié)構(gòu)影。

　　顱內(nèi)積氣、蛛網(wǎng)膜下腔積氣、腦室內(nèi)積氣、腦組內(nèi)積氣，在普通X線檢查中很難發(fā)現(xiàn)，可以用CT和磁共振檢查確診。

　　(六)CT檢查在顱底骨折中的應(yīng)用

　　CT檢查可以確定顱底骨折的部位，損傷程度，對顱腦外傷所造成的腦損傷也能一同確診。

　　(七)磁共振檢查

　　磁共振可獲得顱底骨折的橫斷面、冠狀面和矢狀斷面的圖像，還可以做斜位斷面，且病人不需要特殊臥位，而CT則難以做到。

　　(八)顱底骨折遺有腦脊液漏評定時應(yīng)注意以下幾方面的問題

　　腦脊液外漏的發(fā)生機理比較復(fù)雜，有外傷性，也有疾病性的，因此造成的腦脊液漏的癥狀也比較復(fù)雜，在鑒定之前應(yīng)認真進行核實。首先確定腦脊液外漏是否由該次腦外傷造成的，因為還有多種疾病也可以造成腦脊液外漏，對疾病的診斷也要明確。其次是腦脊液外漏持續(xù)的時間長短，在1個月以內(nèi)腦脊液外漏能自行中止的，就不能稱之為腦脊液漏后遺癥。下面將腦脊液漏后遺癥介紹如下：

　　凡是出現(xiàn)顱底骨折有腦脊液漏出的皆屬于內(nèi)開放性顱腦損傷。腦脊液漏是腦蛛網(wǎng)膜和硬腦膜均有破損，以至腦脊液經(jīng)此破損處漏到硬腦膜外，在臨床上表現(xiàn)出從耳道、鼻孑L或顱腦穿透傷的傷口流出。根據(jù)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究者的統(tǒng)計，顱底骨折后有腦脊液漏出的占80%以上，大部分能在數(shù)天后自行中止漏出，真正在1月內(nèi)不能自行愈合很少見。

　　腦脊液漏還有一種是遲發(fā)性，可發(fā)生于損傷后的數(shù)周或數(shù)月，發(fā)生在傷后數(shù)天之內(nèi)的能占一半左右，大部分發(fā)生于傷后3個月以內(nèi)。

　　1.延遲發(fā)生的原因大致有以下三個方面的因素：首先是腦膜撕裂處被血腫或凝結(jié)的血塊所堵塞，當(dāng)血腫或血塊被吸收后腦脊液就從傷口處重新漏出。其次是腦水腫較為嚴重，脹大的腦組織被擠入裂口處將其堵塞，當(dāng)局部水腫消退后發(fā)生腦脊液重新漏出。第三是腦膜部分斷裂，以后因咳嗽，用力使顱內(nèi)壓突然增高，使腦膜穿破或傷口擴大而漏出。

　　2.顱底骨折遺有腦脊液漏的危害：首先，逆行性顱內(nèi)感染引起的顱內(nèi)化膿性炎癥是非常兇險的一種外傷并發(fā)癥，雖然能治愈，但也可以留下一部分后遺癥。腦脊液漏持續(xù)7天以上，顱感染的機會就增多。其次，當(dāng)病人咳嗽或打噴嚏時，鼻腔壓力突然升高，可將空氣從漏口擠入顱內(nèi)形成損傷性顱內(nèi)積氣。第三，當(dāng)腦脊液漏出過多時可形成顱內(nèi)低壓綜合征。

　　二、外傷性腦脊液漏的診斷要點

　　(一)有顱腦損傷史，特別是顱腦損傷有顱底骨折的情況存在。

　　(二)臨床表現(xiàn)：從耳、鼻、創(chuàng)口中流出血性液體或透明的液體。

　　(三)臨床輔助檢查對腦脊液漏很有參考價值。

　　1.將漏出的腦脊液作化學(xué)分析，如葡萄糖含量高于30mg/100ml即有診斷價值;

　　2.用酚紅或靛胭脂注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后觀察有顏色的液體能否從外耳道、鼻腔或頭顱損傷的創(chuàng)口流出;

　　3.也可以將漏出液滴于干凈的紗布上，在血滴周圍迅速出現(xiàn)一圈水印，此種現(xiàn)象可以說明血性漏出液中含有腦脊液，此辦法適用于漏出液含有較多的血液，眼直接觀察不易分辨是否含有腦脊液的情況;

　　4.關(guān)于拍X線片、CT片、磁共振等方法可參考以上內(nèi)容。

　　顱底骨折伴腦脊液漏在臨床上大部分是同時發(fā)生，但是多數(shù)是顱底骨折伴腦脊液漏幾天內(nèi)即恢復(fù)。由于現(xiàn)在影像學(xué)的發(fā)展，不太嚴重的顱底骨折即可查出，但沒有另外幾個附加條件的不能引用本條款。

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