本條款規(guī)定的情況比較明確，當(dāng)股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位后致股骨頭壞死，在傷后就進(jìn)行了股骨頭的置換，此種情況也適用本條款鑒定。

　　股骨頭的壞死一定要有客觀的檢查診斷，如果只有缺血性改變的不能適用本條款鑒定。如果骨折后出現(xiàn)長期骨不連的，這樣的損傷后果同樣是嚴(yán)重的，但這不是壞死性改變，所以不能適用本條款鑒定。

　　司法鑒定中要特別注意的一點是外傷與股骨頭的壞死的發(fā)生在時間上要有緊密的聯(lián)系，損傷后通過影像學(xué)的檢查就有股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)脫位，如果骨折或脫位時沒有這種改變，在時間上又沒有緊密的聯(lián)系，就不能輕易鑒定為外傷形成。

　　如果在損傷之前就因為疾病用過大量的激素，已經(jīng)發(fā)生股骨頭的缺血性改變，但尚沒發(fā)生股骨頭壞死，此種情況的鑒定就要十分謹(jǐn)慎，不能輕易地鑒定為外傷性股骨頭壞死。如果在損傷時沒有股骨頭的缺血性改變，當(dāng)外傷發(fā)生后臨床上長時間的用了大量的激素，而后發(fā)生了股骨頭壞死的，也不能輕易鑒定為外傷形成。要用損傷參與度的原理進(jìn)行科學(xué)的分析鑒定。

　　一、股骨頸骨折后的股骨頭壞死的發(fā)生機制及臨床分類

　　股骨頸骨折在司法實踐中經(jīng)常見到，傷后一部分能自行愈合，也有一部分不能自行愈合而進(jìn)行內(nèi)固定愈合，真正不能愈合的多見于老年人和完全性骨折、嚴(yán)重骨折移位。由于股骨頸骨折后不愈合，血液供應(yīng)中斷，最后導(dǎo)致股骨頭壞死。有時股骨頸骨折后的股骨頭壞死與股骨頸骨折后的骨不連可同時存在。

　　老年人的股骨頸骨折常見于骨質(zhì)疏松者，有時輕輕的坐姿倒地就可能出現(xiàn)骨折。青年人的股骨頸骨折多見于直接暴力打擊、物體撞擊，也可見于高空墜落時足著地傳達(dá)性暴力所致。

　　當(dāng)股骨頸骨折后出現(xiàn)血運障礙，導(dǎo)致骨折不愈合，嚴(yán)重者導(dǎo)致股骨頭壞死。按骨折的發(fā)生部位可分為：頭下型、頭頸型、基底型三種。前兩種骨折的骨折線都在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，基底型骨折的骨折線在關(guān)節(jié)囊外。囊內(nèi)骨折，股骨頭脫離了來自關(guān)節(jié)囊及股骨干的血液供應(yīng)，以致骨折近端段缺血，出現(xiàn)愈合得特別慢、不愈合或缺血性壞死。按骨折線方向分為：外展型骨折、內(nèi)收型骨折兩種。內(nèi)收型骨折剪力大，骨折不穩(wěn)定，多數(shù)有移位，關(guān)節(jié)囊血運破壞較大，因而愈合率低、股骨頭壞死率高。

　　為了正確的鑒定股骨頭壞死，首先就要把股骨頭壞死發(fā)生的諸多因素搞清楚，決不能把一切股骨頭壞死皆歸類于外傷引起。如果是先有股骨頸骨折，后出現(xiàn)斷離的股骨頭壞死，此種情況鑒定起來就較為容易。為了保證鑒定的正確性，現(xiàn)將股骨頭壞死的諸多因素介紹如下，供鑒定人在損傷程度的評定中參考。

　　(一)創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死

　　股骨頭的血液供應(yīng)主要有三個來源：(1)股骨頭圓韌帶動脈，它只供應(yīng)股骨頭少量血液，局限于股骨頭的凹陷部;(2)股骨干的滋養(yǎng)動脈升支，它對股骨頸的血液供應(yīng)很少;(3)旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支是股骨頭主要血液供應(yīng)來源，所以此動脈損傷最易出現(xiàn)股骨頭壞死。髖關(guān)節(jié)脫位性質(zhì)的股骨頭壞死，就是嚴(yán)重脫位后造成旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支出現(xiàn)斷裂，中斷了股骨頭主要血液供應(yīng)來源，最終導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死。

　　創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死，又分為兩種情況：(1)股骨頸骨折后股骨頭壞死：股骨頸骨折后由于供應(yīng)股骨頭血液循環(huán)的主要血管被損傷，因此最容易造成股骨頭缺血性壞死。(2)髖部損傷后股骨頭壞死：外傷性髖關(guān)節(jié)脫臼、髖臼骨折、粗隆間骨折及股骨頭骺滑脫癥等，均可不同程度的損傷干骺血管而致股骨頭缺血性壞死。

　　(二)氣壓病性股骨頭壞死

　　此種類型的股骨頭壞死雖然與外傷無關(guān)，但可以作為損傷鑒定時的鑒別診斷。

　　氣壓病性股骨頭壞死是減壓病在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中的晚期并發(fā)癥，股骨頭缺血性壞死是減壓病的癥狀之一。X線片上可見股骨頭密度增高，也可見持重的關(guān)節(jié)面塌陷，但X線片表現(xiàn)常出現(xiàn)在發(fā)病后數(shù)月或數(shù)年。

　　(三)醫(yī)源性股骨頭缺血性壞死

　　1.長期服用激素引起的股骨頭缺血壞死：長期使用大量的腎上腺皮質(zhì)類固醇激素(簡稱激素)，能引起缺血性骨壞死臨床上已經(jīng)確認(rèn)，激素性骨壞死最常發(fā)生的部位是股骨頭。

　　2.輻射損傷所致股骨頭壞死：輻射線是指X線、丙種(1)射線及中子流電離輻射。這些射線對骨組織有特別強的親和力，造成骨微循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨壞死。首先是股骨頭的缺血性壞死。

　　3.先天性髖脫位治療后股骨頭缺血性壞死：無論是用手法復(fù)位還是手術(shù)切開復(fù)位，都可以出現(xiàn)股骨頭壞死。這種并發(fā)癥是由于股骨頭骺血管受損所致。引起血管受損的原因是強行復(fù)位后旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷，以及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力過高。當(dāng)髖關(guān)節(jié)被固定于過度屈外展位或過度內(nèi)旋位，而髂腰肌、內(nèi)收肌和恥骨肌存有攣縮時，旋股內(nèi)側(cè)動脈很容易被擠壓在髂腰肌腱和內(nèi)收肌、恥骨肌之間而阻斷血運，故易出現(xiàn)股骨頭壞死。

　　(四)血液系統(tǒng)疾病引起的股骨頭壞死

　　1.鐮狀細(xì)胞性貧血癥引起的股骨頭壞死。

　　2.高雪氏病引起的股骨頭壞死。

　　3.血友病引起的股骨頭壞死。

　　(五)其他原因引起的股骨頭壞死

　　1.脂旦的異常，造成微循環(huán)不良，骨微循環(huán)的毛細(xì)血管壁也同樣硬化，出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死;

　　2.酒精中毒性股骨頭壞死;

　　3.胰腺炎性股骨頭壞死;

　　4.結(jié)締組織疾病引起的股骨頭壞死;

　　5.痛風(fēng)和高尿酸血癥引起的股骨頭壞死;

　　6.鐵中毒性股骨頭壞死;

　　7.靜脈源性股骨頭壞死。

　　總之，引起股骨頭壞死的原因很多，因此，在鑒定外傷所致股骨頭壞死及髖關(guān)節(jié)脫位所致股骨頭壞死應(yīng)慎之又慎，嚴(yán)格區(qū)分傷與病的因果關(guān)系，決不能因有外傷，又檢查有股骨頭壞死，就很武斷地鑒定為外傷性股骨頭壞死。

　　二、臨床診斷及損傷程度評定要點

　　1.有明確的外傷史，這種外傷包括直接暴力和間接暴力，也包括火器傷中子彈的穿透傷等。

　　2.傷后一般的皆會立即出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動受限(疾病性股骨頭缺血性壞死除外)，局部壓痛顯著。也有一部分傷者的股骨頸骨折屬嵌插型，受傷后也還可以站立或緩慢行走，但仍會感到傷側(cè)功能受限。

　　3.X線拍片是確診股骨頸骨折的主要方法，只有拍片證實確有骨折才是客觀證據(jù)。

　　4.排除病理性骨折，如能證明傷者受傷前確系患有股骨頭疾病的，應(yīng)該作出傷與病因果關(guān)系的鑒定意見或分析意見。

　　5.醫(yī)療終結(jié)后的檢查：X線片發(fā)現(xiàn)骨折斷端無新鮮骨痂生長，骨折線清楚，與剛受傷的X線片相對比相差無幾;如果屬于外固定的傷者，在X線下輕輕活動傷肢的髖關(guān)節(jié)尚可見到骨折斷端活動，即假關(guān)節(jié)畸形現(xiàn)象。

　　下面比較詳細(xì)地介紹股骨頭壞死的損傷評定有關(guān)事項：

　　1.臨床表現(xiàn)

　　股骨頭缺血性壞死在剛受傷后是不會發(fā)生的，只有在治療過程中拍X線片復(fù)查發(fā)現(xiàn)。早期癥狀是髖關(guān)節(jié)疼痛，在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收時疼痛比較明顯。疼痛可呈持續(xù)性或間歇性，有逐漸加重的趨勢。也有的病例無任何癥狀，可在輕微髖部受傷后驟然開始疼痛，此種現(xiàn)象很容易誤認(rèn)為是該次受傷所造成的。

　　2.X線表現(xiàn)

　　(1)股骨頭缺血性壞死的分期

　　①早期：股骨頭密度相對增高，呈現(xiàn)斑點狀或一致性增高，但整個股骨頭的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常。此期股骨頭完全缺血，無血運重建，尚無肉芽組織伸入死骨區(qū)，無成骨活動，骨小梁仍保持原有骨架。

　　②中期：股骨頭內(nèi)出現(xiàn)軟骨下區(qū)囊變或新月征，并于負(fù)重面出現(xiàn)階梯樣塌陷。此期病理上的特點是，出現(xiàn)壞死的區(qū)域，由于修復(fù)過程開始，新生肉芽組織伸人死骨區(qū)，并被破骨細(xì)胞清除，肉芽組織被纖維組織所代替，但尚未形成新骨而呈現(xiàn)為囊變區(qū)，或由于軟骨下骨小梁纖維骨折，與軟骨下板分離，出現(xiàn)新月征裂隙。負(fù)重使不成熟的骨組織受壓，發(fā)生X線上的階梯狀塌陷影像。

　　③晚期：全部或部分區(qū)域出現(xiàn)不均勻的硬化、死骨破碎，關(guān)節(jié)間隙狹窄，最后出現(xiàn)肥大蘑菇或蕈狀變形。由于股骨頭變扁或塌陷，股骨頭外移而呈現(xiàn)半脫位影像。病理上出現(xiàn)骨內(nèi)大量新生骨，并出現(xiàn)多量散在而細(xì)碎的小壞死片，關(guān)節(jié)軟骨壞死、變薄、凸凹不平，甚至出現(xiàn)皺褶或龜裂，在關(guān)節(jié)軟骨成活區(qū)，則增厚肥大。

　　在X線上的密度增高有兩種情況：骨密度相對增高和絕對增高。當(dāng)骨組織缺血時，骨量不減少，而周圍骨組織有血供，相比之下缺血區(qū)的密度有增高，為相對密度增高;當(dāng)死骨區(qū)有血管再生時，死亡的骨小梁重新被“爬行替代”時，新的骨板形成，骨小梁加粗變厚，顯示出絕對密度增高。

　　(2)其他早期診斷股骨頭缺血性壞死的方法：髓內(nèi)壓的測定;骨內(nèi)靜脈造影;選擇性動脈造影;放射性同位素骨掃描;髓心活檢以及連續(xù)X線片的蔡氏股骨頭高度測量法等。

　　3.CT表現(xiàn)：CT掃描檢查可以揭示早期病變表現(xiàn)為股骨頭密度不勻，可見到小的低密度囊變壞死區(qū)及小的斑狀鈣化，對于平片所見的典型改變CT掃描顯示得更清晰。

　　4.磁共振表現(xiàn)：因MRI對骨髓病變反應(yīng)敏感，所以MRI檢查股骨頭無菌性壞死，特別是早期的無菌性壞死，診斷率比平片及CT高。早期股骨頭無菌性壞死，正常骨髓內(nèi)脂肪被細(xì)胞碎片、肉芽組織、纖維組織取代，所以T，加權(quán)象上股骨頭內(nèi)高信號的脂肪內(nèi)見不規(guī)則低信號區(qū)，而T2加權(quán)象呈高信號，隨著病情的發(fā)展，當(dāng)股骨頭變形，以纖維化及骨化為主時，T，加權(quán)象及T：加權(quán)象均為低信號。

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